这病虽常见但也容易误诊！
作者丨张嵩
来源丨呼吸影像
简单病史：男，31岁。发热、胸痛20天，咳嗽、咳痰半月。患者20天前“牙龈肿痛”后出现发热，体温 可达39.6℃，伴头痛和全身肌肉酸痛；继之出现双侧胸痛，为持续性，深呼吸时加重。自服“阿莫西林、大青叶、尼美舒利”等药物，体温仍波动于37-38.5℃，胸痛亦无缓解。半月前，患者右耳出现一过性脓性分泌物，伴听力下降，经治疗后缓解。继之出现咳嗽，咳痰，为少量*痰，痰中带少量血丝，无胸闷，仍有发热、胸痛。
医院行胸片检查示“双下肺浸润影”，遂给予“左氧氟沙星、阿奇霉素、头孢哌酮舒巴坦、甲硝唑”等治疗12天，症状仍无好转，医院就诊，给予“莫西沙星静脉滴注、奥司他韦口服”治疗5天，仍无好转，并行支气管镜检查和肺泡灌洗，未见异常。
胸部CT：双肺多发结节、团块影，形态不规则，边缘不整，可见粗长毛刺，部分病灶周围见少许渗出影，病变主要位于胸膜下，邻近胸膜肥厚（图1-1~1-4）。
图1-1
图1-2
图1-3
图1-4
最初诊断：慢性嗜酸粒细胞性肺炎（CEP）
诊断依据：患者影像学示肺内多发团块影，病变周围略有渗出，纵膈淋巴结不大，故不支持肿瘤诊断，首先考虑炎症。患者病变为结节样改变为主，无卫星灶，不支持结核诊断。患者病史较长，病变周围无明显晕症，无明显坏死，不支持真菌诊断。病变散在，且无间质改变，不支持结缔组织病肺损害表现。综上所述患者首先考虑炎性肉芽肿可能性大，首先考虑嗜酸性肺炎。
诊断：慢性嗜酸粒细胞性肺炎
诊断依据：患者入院后行B超引导下行经皮肺穿刺活检，病理：肺组织纤维化伴显着的嗜酸性粒细胞浸润及嗜酸性脓肿形成，可见灶性慢性炎细胞浸润，考虑嗜酸性粒细胞肺炎。予甲强龙40mgbid静滴4天后改为甲强龙40mgqd静滴3天，复查胸部CT，病变较前吸收。出院后口服激素治疗20天复查胸部CT，病变进一步吸收（图2-1~2-2）。患者.3.4血常规：WBC7.89×/L，N55%，E13.6%；.3.16血常规：WBC14.22×/L，N59.7%，E0.5%。
图2-1
图2-2
分析：
慢性嗜酸粒细胞性肺炎（CEP）病因尚不清楚，可能是一种自身免疫性疾病，也有学者认为可能与寄生虫(钩虫、蛔虫等)及药物所致的变态反应有关。与急性嗜酸性粒细胞肺炎（AEP）不同，CEP起病呈亚急性，诊断前症状往往已持续数月或数年。
主要症状：为咳嗽、呼吸困难、发热、盗汗、中度体重下降等。发热可为低热或高热，患病初期为干咳，以后咳少量粘液痰，偶有咯血，可有胸痛。疾病进展后可出现进行性气短，严重者还可发生呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征。
实验室检查：血白细胞总数常升高，嗜酸粒细胞增多，甚至高达90%。有1/3病例周围血嗜酸粒细胞并不增多。可出现血小板增加、贫血、血沉增快，血清IgE水平升高。痰液及支气管肺泡灌洗液中嗜酸粒细胞增多，甚至在周围血嗜酸粒细胞正常时，痰及BALF中亦可出现此种改变，因此痰液及BALF检查对疾病的确诊是非常有意义的。
肺功能变化：主要为中、重度限制性通气障碍和弥散功能减低，伴哮喘时可有阻塞性通气障碍。急性期可出现低氧血症。
CT影像示单侧或双侧肺实变阴影，分布于外周；毛玻璃样改变主要分布于上、中肺野；胸膜下与胸膜垂直的条带状阴影。
确诊依据：具备以下4项标准可确诊为CEP：①发热、咳嗽及呼吸困难；②胸部X线片显示非游走性、非肺段性、周围性肺浸润影,特别是呈现“肺水肿反向征”；③血、痰和(或)BALF嗜酸性粒细胞增高；④肺组织活检有以嗜酸性粒细胞、巨噬细胞为主的肺泡炎、肺间质纤维化和嗜酸性粒细胞脓肿等病理改变。
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