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营分证候,或由卫分直接窜入营分,或由气分传,或伏邪自营分而发,它是温热邪气深入阴分,损伤人体养分物资的轻快阶段。叶天士云:“心主血属营”,看来营分证候的病变部位在意,当然也囊括心包。因“心主血脉”,故营分证候现实上是热邪深入血脉当中,灼伤营阴(血中津液)的病变。因热邪深入营分既可消灼营阴而导致血中津液折本,又可灼液成痰而隐瞒心包,故营分证候首要分为热伤营阴和痰热隐瞒心包两品种别。这两种证候类别虽有不同,但因其既有邪热,又有阴伤,故均属真假驳杂之证。热伤营阴证候,以热邪消灼营阴,血中津液大伤,心烦躁扰为首要临床特色;痰热隐瞒心包证候,以营阴损伤及痰蒙热扰,神识昏愦为首要临床特色。

营分证候不管属上述何品种别,因热邪耗费血中津液,致血液浓稠,均看来舌质红绛,这是临床诊断的首要根据之一

营分证候的调节,应以清营泻热为主,配入养阴生津与透热转气之品。叶天士云:“营分受热,则血液受劫……即撤去气药,如从风热堕入者,用犀角、竹叶之属;如从湿热堕入者,犀角、花露之品,参入凉血清热方中”,又云:“入营犹可透热转气”。从叶氏这两段话中能够看出,营分证的调节大法是“凉血清热”,亦即清营泻热,同时还该当参加透热转气药物。

兹将临床罕见的营分证候的辨治分述以下。

1热伤营阴

临床体现:身热夜甚,口反不甚渴,或竟不渴,心烦躁扰,甚或时有谵狂,或见雀斑恍惚,舌质红绛无苔,脉细数.

病机剖析:身热夜甚,是指日夜均发烧而夜晚热势更高。热邪深入阴分,正邪相争,故日夜均发烧。人体卫阳之气昼行于阳(表),夜行于阴(里),本证因热入营分而营阴折本,夜晚阳入于里则阴更不能制阳,导致阳气相对亢盛而滋长热势,故其身热以夜晚为甚。热邪在气分阶段,消灼肺、胃津液,故口渴饮冷以引水自救。而热邪深入营分,则蒸腾营阴,使血中津液上潮于口,因此口反不甚渴,或竟不渴。营分证之口渴水平虽较气分证为轻,但并非病情转轻,而是热邪深入,蒸腾血中津液的标识,若进一步进展,必然导致津亏液涸,甚则真阴销耗,亡阴脱液。营阴折本,则神无所舍;热邪内扰,则心神外越。两者交煎,则心烦躁扰,甚或时有谵狂。雀斑恍惚,乃热伤血络,使血不循经,溢出脉外而至。因营分证与血分证相较,病势尚轻,故未必发斑,即或发斑,亦仅见斑呈点状,疏落且恍惚约约,不至于呈大片发斑之势。营阴耗伤,津液亏乏,无以生苔,故舌光无苔,血液浓稠,则舌质红绛。营阴亏而血脉不充,则脉细,营热推动,血行加快,故脉数。

治法:清营透热,养阴生津

方药:清营汤《温病条辨》。

水牛角30g生地15g元参9g竹叶心3g麦冬9g丹参6g*连4.5g银花9g连翘(连心用)6g

方解:水牛角咸寒,清心凉营,以其代犀角,为方中君药。生地、元参、麦冬三药相配,甘寒与咸寒并用,清营热而养阴生津,共为臣药。银花、连翘、竹叶为方中佐药,其性凉质轻,轻扬宣透,宣畅气机,使营分热邪有外达之路,透出气分而解,即叶天士所谓“透热转气”。竹叶、*连有清心泻热之功,但*连苦燥,用不宜多,防其化燥伤阴之弊,若阴伤过头,口反不渴者,方中可去*连。丹参清心凉营,又具活血之功,可小心因营热阴伤血液浓稠而致血凝成瘀。竹叶、*连、丹参既佐君药以清热,又皆入心经而引经报使,是为佐、使药。本方诸药配伍,共奏清营泻热,养阴生津,透热转气之功,为调节热伤营阴证候的代表药剂。

透热转气之法,在营分证调节中有非凡意义。热邪有自热势高处向热势低处传播之势,气分病位浅而营分病位深,若气分高热不除,必然内逼入营,在气分热邪不解的处境下,即便经过用清营药物已使营热加重,而气分之热仍可再逼入营。能够说,气热不解,则营热终不能除。反之,若气分热势低而营分热势高,则营热可除外达气分,或竟出表而解。而一旦营热外转,邪有前程,其病情自轻。其余,欲使营热转出气分,必以气机通顺为前提,若气机通顺,气热得清,营热方能外转,透出气分而解。所谓“透热转气”,即指用清泻气热,宣畅气机的药物,开明手腕,使营分热邪外达,透转气分而言。凡营分证而兼气热不解,气机不畅者,皆应在清养分阴的同时,配以清泻气热,宣通气机之品,以求营热有外达之路。致负气热不解,气机不畅的缘由较多,如:过服寒凉郁遏阳气、饮食积滞、痰热内停、湿浊内聚、燥屎内结、瘀血内阻等。在调节上,则应在清养分阴当中,配入宣阳行气、消导、化痰、祛湿、通下、行瘀等类药物,消除妨碍,则气机通顺,营热当然外达。即便营分证无显然气机不畅之征,调节中亦应参加轻扬宣透之品,以清透气热而促其营热外达。上述各类,皆属透热转气法在临床中的详细应用。

在热伤营阴证候的进展历程中,因营热盛营阴伤,又可导致兼证、变证的产生。其治法,则应在清营透热,养阴生津当中加以灵活,随证变法而不拘执。现将其罕见类别举例简述以下。

(1)热伤营阴,引动肝风(营热动风):证见身热夜甚,口反不甚渴,或竟不渴,心烦躁扰,甚或时有谵狂,两目上视,兄弟瘛,颈项强直,甚或角弓反张,舌质红绛无苔,脉弦细数。因本证乃营热阴伤从而导致肝热阴亏之动风,其病源在意营而淫及于肝,故治当清营透热,养阴生津,凉肝熄风,用《温病条辨》之清营汤加钩藤、丹皮、羚羊角方。亦可用清营汤冲服紫雪丹.

(2)热伤营阴,小便赤痛:证见身热夜甚,心烦躁扰,甚或时有谵狂,小便短赤,涩滞热痛,舌质红绛无苔,脉细数。证属气营两燔,治当清养分阴与清泻导赤并施,清泻导赤即能够透热转气,方用《浅显伤寒论》之导赤清心汤(鲜生地、辰茯神、细木通、原麦冬用辰砂染、粉丹皮、益元散、淡竹叶、莲子心、辰砂染灯炷、莹白童便)。

2卫营同病,外发红疹

临床体现:身热夜甚,微恶风寒,咳嗽胸闷,心烦不寐,皮肤发疹,疹点红润,舌质红绛,脉细数。

病机剖析:身热夜甚是营分证的热型特色,注明热邪已深入营分。同时又见微恶风寒,注明热邪在由卫分直接窜入营分的历程中,营分证虽已起,但卫分证仍未罢。因“有一分寒热,即有一分表证”,而本证身热夜甚与微恶风寒并见,故属卫营同病。咳嗽胸闷,为肺失宣降之兆,属卫分见症。心烦不寐,舌质红绛,脉细数,为热伤营阴之征。

本证除外发红疹,是卫营同病而至。风热邪气袭表,则肺卫失宣,肤表气机不畅。心营之热在血脉中推动,则强逼血行于表。卫有邪阻,营有热逼,血液郁于肤表不得宣散,则充满瘀滞于肤表血络当中而发疹。古人有“疹发于肺”、“疹发太阴”、“疹发于外相”之说,皆指登程疹的机制是外感风热邪气由卫份内窜入营,卫有邪阻,营有热逼,使血液瘀于肤表血络中。疹的样式是:皮肤起红点,形如粟米,胜过皮肤,拂之碍手,压之褪色,属皮下丘疹。因其乃血液瘀阻所发,故色红。因其血液充满瘀阻于肤表藐小血络当中,使藐小血络崛起,故点小如粟米,胜过皮肤,拂之碍手。以手压之,络中瘀血可循血络而回退,故其疹点压之可褪色,但顺手之抬起而疹点复现。

疹之发出,标识营分热邪强逼血行于表,从而热邪有自内向外散发之趋向,是邪找前程之兆,故随疹之发出,其身热,咳嗽胸闷,心烦等病症都可加重。

治法:辛凉透卫,清养分阴。

方药:银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍元参方《温病条辨》

即于前银翘散内去豆豉,加细生地12g大青叶9g丹皮9g元参30g。

本方简称为加减银翘散。因本证乃卫分风热内窜营风而致,卫分邪气不除,营分之热终不能解,故调节中心仍在卫分。卫分之邪解,营热当然有外达之机。故以银翘散辛凉轻解之力,疏透肺卫风热,宣通肤表气机。因热邪已入营分,故去辛温之豆豉,以减其温性,护其营阴。加生地、元参甘寒与咸寒相配,清营热而养营阴。丹皮辛寒,透泻血中伏热,活血行瘀,以通血络之滞。大青叶清热透邪,凉血解*。方中以银花、生地为君药,芥穗、大青叶、丹皮为臣药,其余药为佐、使。诸药相伍,共奏透卫清营之功。疹未发出者,可透之使营热外达而疹发;疹已发出者,可透之负气机通顺而疹退。故不管疹已发或未发者,都可用此方一以贯之。(待续)